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  • 《廣東省工傷保險醫療服務協議機構管理辦法》政策解讀
    來源:本網   發布時間: 2021-05-19 13:52:58

            

            2021年4月29日,省人力資源和社會保障廳、省衛生健康委員會印發了《廣東省人力資源和社會保障廳 廣東省衛生健康委員會關于印發<廣東省工傷保險醫療服務協議機構管理辦法>的通知》(粵人社規〔2021〕6號,以下簡稱《辦法》),從2021年6月1日起施行?,F將《辦法》有關內容解讀如下:

            一、《辦法》出臺背景和意義是什么?

            國家主管部門在2007年下發《關于加強工傷保險醫療服務協議管理工作的通知》(勞社部發〔2007〕7號),對工傷保險醫療服務協議管理工作提出具體要求。2019年1月起,我省基本醫療保險經辦職能從社保經辦機構逐步剝離。此前一直與醫療保險醫療服務實行一體化管理的工傷保險醫療管理亟待加強。 

            我省從2019年7月1日起實施“六統一”的工傷保險基金省級統籌,《廣東省工傷保險基金省級統籌實施方案》(粵人社規〔2019〕20號)規定社保經辦機構要加強工傷保險服務協議機構管理,依據協議加強對工傷保險服務費用的審核和監管。為貫徹落實省級統籌改革要求,2019年12月制定出臺《廣東省人力資源和社會保障廳關于加強我省工傷保險協議管理工作的通知》(粵人社規〔2019〕46號),規范工傷保險醫療、康復等四類服務協議文本,同時明確要另行制定廣東省工傷保險醫療服務協議機構管理辦法。

            為此,根據工傷保險法規和政策有關規定,參照國家醫保局《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》,省人力資源和社會保障廳、省衛生健康委員會制定《辦法》,對工傷保險醫療服務協議機構的申請與確定、協議簽訂與管理等作出全面規范,統一工傷保險基金省級統籌后的工傷醫療服務管理,提高工傷保險基金使用效率,更好地保障工傷職工的工傷醫療救治權益。

            二、如何申請納入工傷保險醫療服務協議機構?

            《辦法》明確,工傷保險醫療服務實行“購買服務,協議管理”方式。本省行政區域內依法成立的醫療機構均可申請成為工傷保險醫療服務協議機構。

            《辦法》規定,醫療機構申請納入協議機構須同時具備工傷救治或職業病防治方面的專業技術優勢、能夠為工傷職工提供工傷醫療費聯網結算服務、有健全完善符合工傷保險服務協議管理要求的醫療服務和質量安全管理制度等8個基本條件,以確保工傷職工獲得良好的工傷醫療服務。

    按屬地管理原則,符合條件的醫療機構可通過現場或網上辦理方式,向所在地的社保經辦機構提出納入協議機構申請,社保經辦機構應及時受理審核。經辦機構應制定并公布申請納入協議機構的辦事指南,為醫療機構申請成為協議機構提供指引。

            三、如何確定工傷保險醫療服務協議機構?

            為確保公平公正,《辦法》規定,社保經辦機構在本單位紀檢部門監督下,組織評估專家組或委托有資質的專業機構對符合申請條件的醫療機構開展現場評估。評估專家組由工傷醫療專家、工傷保險、財務管理、信息技術、紀檢、稽核部門等人員組成,對醫療機構基本設置、技術能力、信息化建設、內部管理、價格管理、服務能力等方面進行量化評分。

            地級以上市社保經辦機構與通過評估的具有獨立法人資格的醫療機構按規定簽訂1-3年的服務協議。評估不合格的,經辦機構應告知醫療機構及相關理由。有異議的,醫療機構可向經辦機構提出復核申請。經辦機構應另行組織評估。合格的評估結果3年內有效、全省互認。

    此外,為避免重復評估、減輕基層壓力,《辦法》規定對二級及以上醫療保險定點醫療機構,工傷保險只對與醫療保險評估內容不一致的進行評估。

            四、工傷保險醫療服務協議機構應履行哪些職責、遵守哪些服務規范?

            《辦法》要求,工傷保險醫療服務協議機構應履行4個方面的職責:嚴格遵守工傷保險法規政策和服務規范,全面履行服務協議,為工傷職工提供工傷醫療服務;接受經辦機構的工傷醫療服務監管;建立與工傷保險相關的管理制度,配備機構和人員從事工傷醫療管理服務,做好工傷保險宣傳和培訓;建立信息系統,開展工傷醫療費聯網結算。

            《辦法》強調,協議機構及其工作人員提供工傷醫療服務時,應核驗工傷職工就醫信息、執行工傷保險支付目錄及標準、開展工傷醫療費聯網結算和智能監控、甄別工傷傷情與非工傷傷情、接受協議管理考核和配合工傷醫療服務監管、遵守醫藥價格政策和財務管理制度、提供相關醫學咨詢解釋和指導等11個服務行為規范。同時《辦法》也明確指出,協議機構及其工作人員不得存在虛列工傷保險基金支付項目,虛報或超標準納入工傷保險基金結算、過度檢查治療、掛床推諉或延長住院等6類危害工傷保險基金安全的行為。

            五、工傷醫療費的結算方式和結算流程有哪些規定?

            在結算方式上,減少用人單位或工傷職工墊資壓力和墊資周期,《辦法》明確對工傷職工的工傷醫療救治費用按工傷認定前后進行分段處理,即工傷認定前的醫療費用,協議機構按基本醫療保險有關規定結算醫療費用;認定工傷后產生的工傷醫療費,協議機構與經辦機構應開展聯網結算,同時對已由基本醫療保險基金支付的工傷醫療費用,由工傷保險基金以醫療票據為審核依據向基本醫療保險基金結算。

            在結算流程上,《辦法》規定協議機構應于每月10日前向簽訂協議的經辦機構或受委托的經辦機構申請結算上月工傷醫療費用;經辦機構按規定在25個工作日內完成費用審核和撥付。

            六、在加強協議履約的監管方面有哪些措施?

            為加強質量管理和確?;鸢踩Ц?,《辦法》明確建立“評估+日常監督+定期考核+專家評審+滿意度測評”的事前事中事后監督體系,監督檢查情況與年度保證金返還、年終費用清算和協議續簽等內容掛鉤。一是日常監督。采取隨機抽查、智能監控及專家評審等方式對協議機構工傷醫療服務行為進行全面、及時、高效監管。二是定期監督。采取年度考核和協議期滿考核等方式對協議機構進行定期監督,每年不得少于1次,考核結果全省互認。三是專家評審。建立全省工傷保險醫療專家庫,為工傷醫療協議機構評估、監督考核、費用審核提供技術支撐。四是滿意度測評。定期對協議機構提供的工傷醫療服務等開展滿意度測評,督促協議機構提高服務質量。

            七、對有不良工傷醫療服務行為的協議機構有哪些措施?

            《辦法》明確對協議機構違規違法的處理、建立動態退出機制并實施多部門聯合懲戒。一是對協議機構違反政策規定、協議約定的,經辦機構應采取約談、限期整改、通報批評、暫停撥付、拒付費用、追回費用、扣除責任保證金等方式依法依規處理。其中,有對工傷保險基金安全、參保人權益可能造成較大風險、年度考核不合格等情形的,中止服務協議。二是對協議期內累計2次及以上被中止協議、以弄虛作假等不當手段獲得服務協議資格、被查實有欺詐騙保行為等情形的,解除服務協議。其中,騙取工傷保險基金支出的,按照《中華人民共和國社會保險法》《廣東省工傷保險條例》《廣東省社會保險基金監督條例》等規定處理。三是協議機構存在社會保險領域嚴重失信行為的,經辦機構按規定將其列入社會保險領域嚴重失信人名單,實施多部門聯合懲戒。

            八、協議機構信息變更或協議狀態變更時應如何處理?

    協議機構基本情況信息發生變化的,《辦法》要求協議機構應在有關主管部門批準變更登記后30日內,向經辦機構辦理備案。其中,出現重大信息變更情形導致評估結果受影響的,地級以上市經辦機構應重新組織評估,

            對不同情況導致協議狀態變更的,《辦法》分別作出規定:一是協議期滿前,社保經辦機構對協議機構進行考核評審,考核合格的,續簽服務協議;二是對工傷保險基金安全、參保人權益可能造成較大風險等5類情形的,中止服務協議;三是對協議期內累計2次及以上被中止協議或中止協議期間未按要求整改或整改不到位等13類情形的,解除服務協議;四是對不可抗力、依法關閉等6類情形,終止服務協議。  

            同時,為不影響工傷職工就醫,《辦法》明確出現中止、解除或終止服務協議情形的,經辦機構與協議機構要共同做好就醫指引和服務指引。



    廣東省人力資源和社會保障廳 廣東省衛生健康委員會關于印發《廣東省工傷保險醫療服務協議機構管理辦法》的通知(粵人社規〔2021〕6號)

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